Что делать когда у ребенка запоры в возрасте 1 месяца

Запоры у детей | Лечение запоров у ребенка

Запором называют нарушение функции кишечника, проявляющееся в увеличении интервалов между актами дефекации[1]. У новорожденного ребенка. находящегося на грудном вскармливании, частота стула может совпадать с числом кормлений (от 2 до 6 раз в сутки). Постепенно с возрастом, кратность стула уменьшается, и к периоду введения прикорма ( около 6 месяцев) дефекация осуществляется в пределах одного - двух раз в день. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула также составляет обычно один - два раза в сутки. Но не только при задержке стула нужно говорить о запоре. У здоровых детей первого года жизни стул чаще бывает кашицеобразной консистенции. Запором считают также те случаи, когда у ребенка отмечается болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота стула соответствует возрастной норме. Дефекация у ребенка может быть ежедневной, но сопровождаться натуживанием, изменением характера стула («большой» диаметр калового цилиндра, «овечий» кал - плотный, разделенный на мелкие фрагменты). Данная ситуация также характерна для нарушения функции толстого кишечника и может быть охарактеризована, как хронический запор наличие акта дефекации менее чем 6 раз за неделю для детей до 3 летнего возраста и менее 3 раз в неделю, для детей старше 3 лет. Запоры. у детей часто сопровождаются болями в животе, на которые они нередко реагируют плачем и беспокойством. Передвижение каловых масс осуществляется благодаря сокращению мышц кишечника под влиянием нервных окончаний. Продвижение кала сверху вниз по кишечнику осуществляется благодаря его волнообразным сокращениям - перистальтике. Позывы на дефекацию возникают, когда каловые массы поступают в прямую кишку, растягивают ее и раздражают нервные окончания, которые там находятся. У детей старшего возраста дефекация осуществляется сознательно под контролем центральной нервной системы. Общая незрелость нервно-мышечного аппарата детей первых месяцев жизни может способствовать задержке каловых масс.

Какие бывают запоры ?

Запоры можно разделить на органические и функциональные . Органические запоры связаны с пороками развития (анатомическими дефектами) какого-либо отдела толстого кишечника. Чаще всего органические запоры проявляются с рождения в виде отсутствия самостоятельного стула. Среди органических причин запоров чаще всего встречаются болезнь Гиршпрунга и долихосигма. Болезнь Гиршпрунга – врожденное недоразвитие нервных окончаний в стенке кишки, в результате чего в нижних отделах толстого кишечника возникает сужение, а в вышележащих отделах - расширение, что создает условия для задержки каловых масс. Заподозрить болезнь Гиршпрунга можно в тех случаях, когда у ребенка самостоятельный стул отсутствует практически с рождения. Это заболевание встречается редко – 1 случай на 5000 детей. Долихосигма - это удлинение одного из отделов толстого кишечника - сигмовидной кишки. При этом кишка нередко имеет повышенную подвижность, что создает условия для нарушения формирования и продвижения каловых масс. Долихосигма встречается очень часто, считается, что среди детей в возрасте 3-4 лет, страдающих запорами. 40% составляют дети с долихосигмой. Могут быть и приобретенные запоры. связанные с «анатомическими дефектами кишечника», обусловленными последствиями хирургических вмешательств в области прямой кишки или в брюшной полости – развитием спаек. При исключении органической причины запоры считаются функциональными . Причинами функциональных запоров у детей раннего возраста являются:

Но даже дефекация не каждый день не обязательно указывает на запоры у грудных детей – лечение в этом случае требуется не всегда.

Каловые массы у грудничков мягкие, у детей первого месяца жизни кашицеобразные, а у малышей постарше оформленные в виде колбаски.

Цвет испражнений зависит от пищи, которую ест ребенок. У новорожденных они желтые, а по мере введения прикорма приобретают цвет – от светло - до темно-коричневого.

Важно и то, как малыш опорожняет кишечник. В норме он должен это делать легко, без сильного натуживания, не должен беспокоиться и плакать.

Если же возникают запоры у детей грудного возраста, характеристики стула меняются.

Запоры могут быть вызваны врожденными

анатомическими дефектами толстой и прямой кишки (врожденный аганглиоз - болезнь

Гиршпрунга, ахалазия прямой кишки и т. д.). Чаще всего такие состояния

проявляются отсутствием дефекации с рождения. Могут быть и приобретенные

анатомические запоры: после оперативных вмешательств в области прямой кишки или

в брюшной полости за счет спаечной болезни. Запоры анатомической природы

называются органическими. Такими запорами занимаются детские хирурги, в

некоторых случаях приходится делать экстренную операцию.

В подавляющем большинстве случаев у детей

встречаются не органические, а функциональные запоры. Функциональные запоры

В результате различных причин, о которых

будет сказано ниже, меняется тонус стенки кишечника. Запоры могут быть

спастическими, когда тонус какого - то участка кишки повышен, и каловые массы не

могут преодолеть это место. Внешне это проявляется в виде очень плотного,

“овечьего” кала. Другая разновидность функциональных запоров - гипотонические

или атонические запоры. В этом случае задержка дефекации может достигать 5 - 7

дней, кал может быть большого объема, неплотный.

Причины развития функциональных запоров.

У детей грудного возраста важным фактором

для нормального функционирования кишечника является питание. Обычно у детей,

находящихся на искусственном вскармливании, стул в два раза реже, чем у малышей,

искусственную смесь, не нужно пытаться ее заменить на другую, если в этом нет

явной необходимости).

Запор у ребенка может быть одним из проявлений заболеваний, не связанных непосредственно с патологией желудочно-кишечного тракта (таких как рахит, гипотиреоз). Однако в подавляющем большинстве случаев запор обусловлен проблемами с самим кишечником.

В процессе пищеварения стенки кишечника волнообразно сокращаются, проталкивая содержимое к выходному отверстию, — это явление называют перистальтикой или моторикой кишечника. Возможны два основных варианта нарушения моторики кишечника:

Дисбактериоз характеризуется, в основном, не запорами, а усилением газообразования, учащенным стулом. Однако ряд заболеваний может сопровождаться дисбактериозом и запорами одновременно.

Может ли смесь быть причиной запоров?

Может ли возникнуть запор у ребенка после смеси? Искусственное вскармливание зачастую бывает причиной запоров – такой может быть индивидуальная реакция ребенка на смесь. Как правило, пищеварение постепенно нормализуется без вмешательств, в некоторых случаях может помочь выбор другой смеси. Если смена смеси не помогает – в зависимости от степени выраженности запоров врач может порекомендовать использовать клизмы, более жидкое разведение смеси. Обычно после введения прикорма стул нормализуется.

.психологическими причинами иногда вызваны именно запоры. что: у детей, которые ходят в сад, Интересно

(например, изменения в кишечнике) редки. В случае врожденных нарушений, запор происходит вскоре после рождения.Органические причины

Норма для годовалого ребенка - какать 1 раз в день.

Мясные продукты полезнее отварные и цельным кусочком, либо в виде гуляша. Хлеб лучше употреблять темный или специальный диетический с отрубями.

Отруби врачи рекомендуют употреблять и в качестве добавки к другим блюдам. Купленные в аптеке или магазине отруби надо прокалить в духовке при 100-150 градусах, затем переложить плотно закрывающуюся банку. Три-пять столовых ложек нужно заварить 100 мл крутого кипятка, выдержать 15-20 минут. Полученную массу добавляйте в кашу, фруктовый или овощной сок, гарнир или суп ребенка по 1-2 чайных ложки.

В ежедневном меню ребенка должны быть кисломолочные продукты и напитки – кефир, творог, ряженка, простокваша или йогурт. Желательно чтоб они были обогащены микрофлорой, употребляются утром натощак или на ночь.

Исключаются из питания малыша цельное молоко, бобовые, бананы, сладости. Они обладают крепящим и газообразующим эффектом.

Очень важным является питьевой режим ребенка – с введением прикорма малышам требуется дополнительное введение жидкости в объеме не менее 50 мл на каждый прикорм. После года важно, чтобы малыш выпивал не менее 2 стаканов жидкости в день, причем 100-150 мл из них утром натощак в виде прохладной воды. Рекомендовано питье обычной воды, компотов, соков, разбавленных пополам с водой, или морсов. Запрещены газированные напитки и крепкий чай.

Физические нагрузки

Подобно о причинах вонзникновения запора у детей и совеременных методах лечения читайте в статье: Запоры у детей

Запоры во время беременности

Запоры во время беременности это довольно распространенная проблема. У беременных женщин запоры возникают из-за изменения гормонального фона, а именно, повышение уровня прогестерона, который снижает тонус мышц внутренних органов, в том числе и тонус мышц кишечника. К тому же, в последнем триместре беременности кишечник сдавливается плодом, что также затрудняет продвижение по нему каловых масс и также способствует развитию запора.

Несмотря на то, что запор – явление частое, лечить его самостоятельно всё же не следует. Специалисты помогут разобраться в причинах возникновения задержек стула и подберут адекватное лечение. В некоторых случаях к посещениям гастроэнтеролога придётся добавить консультации других специалистов: невролога, эндокринолога, хирурга и даже психолога.

Рекомендуем:

Такой полезный кефир

Развитие на первом году жизни

Запор у ребенка в 7 месяцев: что следует делать?

В педиатрии запор у детей встречается довольно часто. Отсутствие стула у малышей разного возраста – главная причина беспокойства родителей. У малыша затрудняется акт дефекации, он начинает плакать и капризничать. Эти негативные эмоции связаны с нарушением работы желудочно-кишечного тракта.

Содержание:

Каким должен быть стул у грудничка

Нарушение работы желудочно-кишечного тракта. при котором в течение длительного времени не происходит опорожнение кишечника, называется запором. Встречается данное нарушение у детей любого возраста и связано с состоянием детского организма. Большинство родителей не имеют четкого представления о том, какой должен быть стул у ребенка и как часто должен опорожняться кишечник.

В зависимости от возраста ребенка частота стула меняется. У новорожденного при грудном вскармливании кашицеобразный стул должен быть более 5 раз в сутки. Обычно кишечник опорожняется в малом количестве, примерно со столовую ложку. Большой объем стула должен быть 1 раз в неделю. Когда создается определенное давление на кишечник, дефекация происходит рефлекторно.

Если консистенция стула твердая, то это явный признак запора. Чаще всего страдают запором малыши, находящиеся на искусственном вскармливании. Из-за того, что смесь усваивается недостаточно хорошо, стул у ребенка может отсутствовать более 2 дней. Консистенция стула должна напоминать кашицу.

В 6-9 месяцев после введения прикорма стул у ребенка становится более мягким и регулярным. В норме должно быть 1-2 опорожнения в день. При нормальной консистенции стула, но нечастом опорожнении (через день), беспокоиться не стоит. Функции желудочно-кишечного тракта не нарушены.

Распространенные причины запора

После рождения у малыша система пищеварения развита слабо. Кишечник в длину составляет всего 3-4 метра. Формирование каловых масс осуществляется в толстом кишечнике, по которому продвигается пищевая кашица.

Каловые массы начинают растягивать прямую кишку, давить на сфинктер, тем самым раздражая нервные окончания. В результате происходят позывы на дефекацию. Дети старшего возраста, контролируя дефекацию корой головного мозга, могут задерживать стул.

Причины запора бывают разные, но в педиатрической практике выделяют органические и функциональные нарушения дефекации.

Органические запоры появляются вследствие врожденных патологий или дефектов некоторых отделов толстого кишечника. Запоры проявляются в основном после рождения. Распространенными причинами органических запоров являются: эктопия заднего прохода, долихосигма и др. Кроме врожденных причин, бывают и приобретенные анатомические изменения (спаечная болезнь, полипы и др.). Такие запоры встречаются крайне редко и их лечением занимаются хирурги.

Наиболее распространенными причинами функциональных запоров у детей разного возраста являются:

• Нерациональное грудное вскармливание


• Недостаточное употребление жидкости


• Железодефицитная анемия


• Патологии центральной нервной системы


• Пищевая аллергия


• Снижение функции щитовидной железы


• Снижение мускулатуры кишечной стенки


• Нарушение микрофлоры кишечника

Молодые мамы довольно часто не соблюдают питьевой режим при естественном или искусственном вскармливании, быстро переводят с одной смеси на другую. Это и становится причиной запора.

При бесконтрольном применении спазмолитиков, диуретиков и других лекарственных препаратов также могут появиться запоры.

Вышеперечисленные причины влияют на повышение мышечного тонуса кишечника. В результате возникает спазм, каловые массы становятся плотными и с большим трудом эвакуируются через анальное отверстие.

Существует такое понятие, как преходящий запор. Это нарушение функции кишечника, при котором наблюдаются временные задержки стула. В большинстве случаев это связано с обезвоживанием, высокой температурой, потливостью и т. д.

У грудничков до 6-7 месяцев иногда возникает ложный запор. Развивается этот процесс, если ребенок недополучает нужное количество грудного молока, срыгивает, имеются дефекты полости рта .

Стул нормализуется при устранении причины, которая вызвала его задержку.

Как распознать запор у ребенка

Нередко запор может свидетельствовать о наличии какого-либо заболевания. Поэтому следует внимательно отнестись даже к самым незначительным признакам.

При подозрении на запор у малыша могут наблюдаться следующие признаки:

• Стул твердый 1 раз в сутки или реже


• Испражнения твердые и сухой консистенции


• Кратковременные боли в животе


• Выделение крови на поверхности испражнений


• Нижнее белье испачкано между испражнениями

Если ребенок ощущает дискомфорт, то он становится неспокойным и капризным, ножки поджимает под себя. Через некоторое время ребенок успокаивается, но беспокойство в скором времени опять появляется.

Отсутствие стула и отхождение газов является признаком непроходимости кишечника.

Нарушение процесса дефекации у ребенка приводит к развитию хронической вялости, снижению аппетита. Задержка стула ведет к снижению всасывания необходимых витаминов и микроэлементов, которые в дальнейшем приводят к нарушению обменных процессов в клетках и тканях детского организма.

В связи с затруднением акта дефекации у детей различного возраста могут появиться небольшие трещины прямой кишки. Они обычно сопровождаются алыми пятнами на поверхности кала. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу и не заниматься самолечением.

Лечение запора у детей

Стул грудничка зависит от количества получаемого материнского молока или искусственной смеси. Искусственное вскармливание уменьшает частоту опорожнения кишечника. До полугодовалого возраста ребенка по возможности следует кормить материнским молоком. Прикорм желательно вводить в 7-8 месяцев при необходимости это делают раньше. Специальное питание, подобранное педиатром, поможет избавиться от запоров.

Для стимулирования перистальтики и нормализации стула используют овощное или фруктовое пюре. Послабляющий эффект дают такие продукты, как свекла, баклажаны, тыква, кабачки. На некоторое время стоит отказаться от картофельного пюре, риса.

Не следует забывать о жидкости, которая наполняет кишечник. Норма выпиваемой жидкости для грудных детей сугубо индивидуальна. Ребенок выпьет столько, сколько необходимо организму.

При слабо развитом рефлексе на опорожнение, рекомендуется делать легкий массаж животика перед началом кормления.

Если проблема запора довольно серьезная, то необходимо обратиться к врачу. Детский врач назначит легкое слабительное или порекомендует сделать очистительную клизму.

Для разного возраста введение количества жидкости будет варьироваться. Использовать для клизмы следует только кипяченую воду. Количество вводимой жидкости для новорожденных – 25 мл, для грудничков 1-2 месяца жизни – 35-40 мл, 2-5 месяца – 50-60 мл, 6-9 месяца – от 100 до 200 мл.

Самостоятельно никаких процедур проводить нельзя, все только с назначения врача.

Если стул отсутствует в течение суток, то необходимо провести механическую стимуляцию дефекации. Для этого вводят в анус стерильную трубочку, предварительно смазанную вазелином. и вставляют на глубину не более 5 см. Педиатр, учитывая продолжительность отсутствия стула у ребенка, может назначить специальные свечи с глицерином.

Физическую и двигательную активность у детей необходимо повышать. Выполнение простых упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса, а также стимулирует работу кишечника.

Чтобы предотвратить появление запоров у детей грудного возраста, следует не торопиться с введением искусственной смеси и кормить естественным путем столько, сколько позволяет время. Продукты необходимо вводить постепенно, чтобы кишечник смог адаптироваться к ним.

Рацион ребенка должен быть сбалансированным. Регулярно должны присутствовать свежие фрукты и овощи.

С возникшей проблемой запора справиться несложно. Чтобы устранить причину запора, необходимо вовремя обратиться к врачу и соблюдать его рекомендации.

Содержание:

Некоторые особенности работы организма новорожденных и детей первого года жизни делают необходимым отдельное рассмотрение проблемы запора в этом возрасте.

Если вы заметили что ваш ребенок не может вывести твердый и объемный кал, прежде чем детально разобраться в возможных причинах запора и подобрать соответствующее профилактическое лечение, важно помочь ребенку вывести твердый кал. Для решения этой проблемы, рекомендуем сразу перейти к разделу Лечение. Первая помощь и изучить представленные там рекомендации.

Хронические запоры у детей: кто виноват, и что делать?

Запор у ребенка – это не просто констатация факта уменьшение актов дефекации и уплотнения каловых масс.

Эта патология существенно ухудшает качество жизни маленького пациента и его родителей и отрицательно сказывается на росте и развитии детского организма.

Следует отметить, что запор – весьма распространенная проблема в педиатрической практике. Согласно статистическим данным около 3% пациентов на приеме у педиатра и 10-15% у детского гастроэнтеролога жалуются на те или иные проявления хронического запора. И эти цифры, по всей видимости, серьезно занижены, так как многие родители обращаются к врачу только тогда, когда у ребенка возникают какие-либо осложнения запора. К тому же и сами родители, и педиатры не всегда имеют правильное представление о нормальной частоте стула у детей разного возраста.

Запор – это нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематическом недостаточном опорожнении кишечника. Если стул у ребенка ежедневный, но каловые массы плотные и в небольшом объеме, то такую ситуацию также можно расценивать как запор.

Частота стула в первую очередь зависит от возраста и характера питания ребенка. Широкомасштабные опросы, проведенные в дошкольных детских учреждениях и школах РФ, показали, что частота стула у 60-85% детей в возрасте от 1 до 4 лет составляет 1-2 раза в день, у 6-30% этой возрастной группы – 1 раз в 2 дня. Около 95% детей в возрасте от 4 до 12 лет опорожняют кишечник 4-9 раз в неделю.

На основании этих опросов нами были определены следующие нормальные показатели частоты стула у детей:

• в возрасте от 0 до 1 года – от 6 до 10 раз в день (более частый – у детей на грудном вскармливании, более редкий – у детей на искусственном вскармливании);


• у детей от 1 до 3 лет – до 6 раз в неделю;


• у детей старше 3 лет – от 3 раз в день до 3 раз в неделю.

Таким образом, запором считается состояние, когда ребенок до 3 лет опорожняет кишечник реже 6 раз в неделю, в старшем возрасте – реже 3 раз в неделю. Если систематическое урежение актов дефекации продолжается 3 месяца и более, речь идет о хроническом запоре.

Дополнительными критериями хронического запора являются напряжение во время акта дефекации, ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого и/или препятствия при прохождении каловых масс, наличие эпизодов энкопреза (каломазания, парадоксального недержания кала). Последний симптом связан с тем, что накапливающиеся в прямой кишке каловые массы перерастягивают ее стенку, расслабляя при этом внутренний сфинктер. При отхождении газов небольшая часть стула может выходить наружу. Как правило, после устранения запора симптом каломазания исчезает.

Еще одним дополнительным критерием считается периодическая (через 7-30 дней) полифекалия – отхождение стула в большом количестве, иногда кашицеобразного или жидкого, что вовсе не противоречит диагнозу хронического запора. Объясняется такое явление тем, что накапливающиеся в толстой кишке каловые массы раздражают ее стенку и оказывают некоторое осмотическое действие. Поэтому у некоторых пациентов вслед за первой плотной порцией кала отходит кашицеобразный, а иногда даже жидкий стул в большом количестве, что получило название «запорный понос» (Ю. В. Белоусов, 2000).

Пальпируемые плотные каловые массы по ходу кишечника, чаще в левом нижнем квадранте живота, указывают на затруднение эвакуации содержимого кишечника и подтверждают диагноз хронического запора.

Однако в настоящее время диагноз хронического запора устанавливается не только по урежению дефекации и наличию перечисленных выше сопутствующих симптомов. Немаловажную роль в диагностике нарушений моторики кишечника играет характер каловых масс, который чаще всего оценивается по Бристольской шкале формы кала (рис. 1). Твердый, фрагментированный стул и большой диаметр калового цилиндра в большинстве случаев указывают на хронический запор.

Многочисленные исследования показали взаимосвязь между формой и плотностью каловых масс и временем их транзита по толстому кишечнику. Стул в виде отдельных комочков или сильно фрагментированный стул свидетельствует о замедлении кишечного транзита. При этом время транзита по кишечнику может доходить до 100 ч, в то время как в норме оно не превышает 24-36 ч.

У здоровых детей первого года жизни стул должен быть кашицеобразной консистенции или в виде мягких шариков, а появление более плотного оформленного кала является признаком запора.

У ребенка может быть ежедневное отхождение стула, но в очень небольшом количестве (менее 35 г/сут), что также свидетельствует о хроническом запоре, если речь не идет о ребенке первого года жизни, находящемся на грудном вскармливании.

Врачу необходимо знать основные моменты регуляции моторной функции кишечника, поскольку от этого зависит не только правильное представление о причине и механизме возникновения запора, но и выбор адекватной терапевтической тактики. Нейрогуморальную регуляцию моторной функции толстой кишки можно условно разделить на три уровня. Первый уровень представляет собой интрамуральные ганглии подслизистого и мышечного сплетения кишечника, второй – соответствующие центры спинного мозга, третий – область Варолиевого моста головного мозга.

Первый уровень – энтеральная нервная система – состоит из двух основных отделов: межмышечного нервного (ауэрбахова) сплетения, лежащего между слоями продольных и циркулярных мышц, и подслизистого (мейсснерова) сплетения, расположенного между слоем циркулярных мышц и подслизистым мышечным слоем. Эфферентные волокна ауэрбахова сплетения оканчиваются на клетках гладких мышц продольного и циркулярного слоев, регулируют тонус мышц и ритм сокращений. Подслизистое сплетение регулирует в основном секреторную активность эпителиальных клеток. Афферентные волокна обоих сплетений передают сигналы от механорецепторов и болевых рецепторов в центральную нервную систему.

Энтеральная нервная система формируется внутриутробно, когда клетки нервного гребня мигрируют в дистальные отделы толстой кишки. В том случае если нейробласты не доходят до конца кишечной трубки, формируется зона аганглиоза, и в дальнейшем у ребенка развивается клиническая картина болезни Гиршпрунга.

Хотя энтеральная нервная система к моменту рождения уже сформирована, дальнейшее ее развитие продолжается и после рождения. У ребенка первых месяцев жизни количество ганглиев в нервно-мышечном сплетении в десятки раз меньше по сравнению со взрослым человеком.

Энтеральная нервная система является чрезвычайно сложной структурой, чем-то схожей по своему строению и функциям с ЦНС. В монографии по нормальной физиологии человека под редакцией Р. Шмидта и Г. Тевса указывается, что «желудочно-кишечный тракт имеет собственную энтеральную, или внутреннюю, нервную систему, называемую также «кишечным мозгом». Недаром появилось такое юмористическое выражение «кишка и мозг чрезвычайно похожи – тому и другому есть что переваривать».

В энтеральной нервной системе происходят практически те же процессы, что и в ЦНС:

• интеграция сигналов от эффекторных систем и их координация;


• передача информации сенсорными нейронами аналогично ЦНС;


• интернейроны синаптически связаны и образуют дуги, как в ЦНС;


• конечная часть передачи информации от интернейронов к эффекторным системам аналогична таковой у нейронов спинного мозга, передающих сигнал к скелетным мышцам;


• глиальные элементы, поддерживающие энтеральную нервную систему, сходны с астроглией мозга;


• множество синаптических механизмов – нервные дуги энтеральной нервной системы, как и ЦНС, имеют несколько механизмов передачи сигнала в синапсах;


• множество нейротрансмиттеров, большинство которых аналогично таковым в головном и спинном мозге;


• отсутствие соединительной ткани;


• изоляция от крови за счет гематоганглионарного барьера, аналогичного гематоэнцефалическому.

Второй уровень нервной регуляции моторики желудочно-кишечного тракта представлен соответствующими центрами в спинном мозге. К моменту рождения он уже сформирован и в ответ на раздражение нервных окончаний толстой кишки измененяет ее мышечный тонус. Симпатические преганглионарные нервные волокна исходят из V-XII грудного и I-III поясничных позвонков, а оканчиваются в чревном и верхнем брыжеечном ганглиях.

У детей первых месяцев жизни дефекация не контролируется центральными механизмами. Третий уровень регуляции акта дефекации формируется приблизительно к полутора годам. Именно в этом возрасте необходимо приучать ребенка к гигиеническим навыкам (рекомендуется регулярное высаживание на горшок, отмена подгузников, чтобы ребенок лучше ощущал неприятные последствия спонтанной дефекации).

Центральную регуляцию осуществляет область Варолиевого моста через блуждающий нерв. Если раньше предполагали, что волокна n. vagus непосредственно замыкаются на эффекторных системах кишечника, то на сегодня доказано, что они действует через целую сеть интернейронов.

Стимулирующее влияние на моторику кишки осуществляется через нейрогенные механизмы регуляции с помощью таких медиаторов, как ацетилхолин, субстанция Р, серотонин. Подавляющее воздействие оказывают норадреналин и допамин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), оксид азота (NO).

В регуляции моторики кишечника большую роль играют медиаторы, действующие через эндокринные или паракринные механизмы. Усиливают моторику мотилин, холецистокинин, бомбезин, тахикины (нейрокрин А, метэнкефалин), расслабляют гладкие мышцы кишечника соматостатин, опиоиды, γ-аминомасляная кислота, нейропептид Y.

Реализация как стимулирующих, так и подавляющих сигналов на уровне гладкомышечной клетки происходит через механизмы ионного обмена. Стимулирующий медиатор связывается со специфическим рецептором, что сопровождается входом натрия в гладкомышечную клетку, открытием быстрых потенциалзависимых кальциевых каналов и входом кальция в клетку. Повышение внутриклеточной концентрации кальция приводит к фосфорилированию миозина и, соответственно, к сокращению гладкой мышцы.

Связывание ингибирующего медиатора со специфическими рецепторами сопровождается выходом ионов калия из клетки, закрытием кальциевых каналов, снижением внутриклеточной концентрации ионов кальция и, соответственно, расслаблением гладкомышечных клеток.

Таким образом, можно выделить два основных варианта нарушения моторики кишечника: гиперрефлексия/гипертония в результате повышения чувствительности рефлекторного аппарата кишечника и гипорефлексия/гипотогия вследствие недоразвития, повреждения или гибели интрамуральных ганглиев.

Результат интеграции нейрогенных воздействий на гладкие мышцы кишечника определяется соотношением тормозной (гиперполяризующей) и возбуждающей (деполяризующей) импульсации. Перистальтическая волна возникает благодаря тому, что на одном участке кишки происходит сокращение гладкомышечных клеток, а на соседнем, наоборот, расслабление. При недостаточном стимулирующем влиянии будет наблюдаться угнетение моторики, а при недостаточном тормозящем – преобладать спазм гладкой мускулатуры. Но в любом случае, даже если страдает хотя бы один компонент регуляции, моторика кишечника будет нарушаться. Доказано, что для таких заболеваний как ахалазия, болезнь Шагаса, болезнь Гиршпрунга, характерна недостаточность тормозящих механизмов, но даже усиленная перистальтика кишечника у таких больных без достаточного расслабления гладких мышц не позволяет преодолеть суженный участок.

В зависимости от морфологического субстрата хронические запоры у детей можно разделить на органические и функциональные. Органические нарушения моторики кишечника встречаются значительно реже (приблизительно в 1 случае из 10) и, как правило, более выражены, вплоть до кишечной непроходимости.

В их основе лежат дегенеративные изменения гладкомышечных клеток кишечника и гибель/отсутствие нервных ганглиев. Причинами органических нарушений могут быть как врожденные (болезнь Гиршпрунга, долихоколон), так и приобретенные заболевания (склеродермия, системная красная волчанка, сахарный диабет, миопатии, нейропатии).

Причинами функциональных нарушений моторики кишечника могут быть алиментарные факторы, подавление позыва на дефекацию, перенесенные в раннем возрасте кишечные инфекции, стрессовые ситуации и др. Более чем в 90% случаев установить этиологический фактор функционального хронического запора в детском возрасте вообще не удается.

Что касается запоров у детей первого года жизни, то они чаще всего связаны с функциональной незрелостью интрамуральных ганглиев желудочно-кишечного тракта и механизмом нейрогуморальной регуляции моторики ЖКТ, а также становлением кишечного микробиоценоза. Значительно реже с проблемой запоров сталкиваются дети, находящиеся на грудном вскармливании, что связано с особенностями состава женского молока и смесей для искусственного вскармливания. Так, сывороточные белки женского молока легче усваиваются, быстрее эвакуируются из желудка, обеспечивают формирование более мягких каловых масс, жиры не образуют мыл, что также облегчает эвакуацию, а углеводы способствуют формированию нормального микробиоценоза кишечника.

Также запоры у детей грудного возраста могут развиваться при неправильном режиме дня и питания у матери, нарушении у нее и/или у ребенка питьевого режима, несвоевременном введении прикорма.

У детей старшего возраста одной из наиболее частых алиментарных причин функционального запора является недостаточное содержание пищевых волокон в рационе. Рекомендуется употреблять не менее 30-35 г пищевых волокон в сутки (детям раннего возраста около 5 г в день), однако реальное потребление чаще всего не превышает 10-14 г. Также к развитию запоров предрасполагает избыточное количество животных белков и жиров на фоне недостаточного содержания свежих овощей и фруктов в рационе питания.

Подавление позыва на дефекацию может вызывать запор в нескольких случаях:

• у ребенка от 1 до 2 лет, приобретающего туалетные навыки и пытающегося контролировать дефекацию, чтобы получить поощрение от родителей;


• в начале посещения детского сада или школы, когда ребенок избегает дефекации в течение дня вне дома;


• при болезненной дефекации, например при трещинах заднего прохода.

Произвольную задержку стула, чаще всего связанную с болезненностью акта дефекации, можно определить по необычному поведению ребенка – он зажимает колени, забивается в угол, хватается за край стола, становится на цыпочки и др.

Среди наиболее распространенных стрессовых причин, ингибирующих кишечную моторику, следует выделить семейную и социальную депривацию, длительное переохлаждение, анестезию, гипоперфузию кишечника, хирургические операции на органах брюшной полости и др.

В случае ранних хронических запоров у очень многих детей есть указания на перенесенные кишечные инфекции в первые месяцы жизни. Это могут быть как нейротропные вирусы, так и кишечные инфекции. Они оказывают негативное влияние на созревание энтеральной нервной системы и повышают чувствительность рецепторного аппарата слизистой оболочки кишки, что в результате приводит к повышению тонуса, спазмированию кишечника и развитию хронического запора.

Диагноз функционального запора может быть поставлен на основании анамнеза, жалоб (схваткообразные боли в животе, императивные, но безрезультатные позывы на дефекацию, чувство тяжести, «распирания» в животе, метеоризм, чувство неудовлетворенности после дефекации; у детей грудного возраста – беспокойство, плач при дефекации и другие косвенные признаки дискомфорта), физикального обследования пациента (пальпируемые через переднюю брюшную стенку плотные каловые массы в кишечнике, заполненная прямая кишка при пальцевом исследовании) и лабораторных анализов (общий анализ крови, копрограмма, анализ кала на яйца гельминтов и простейших). В большинстве случаев нет необходимости проводить дополнительные инструментальные исследования. Если возникает подозрение на органическую природу хронического запора, в план обследования включают колоноскопию (в том числе гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки кишки), ирригографию (оценивают положение, размер, форму толстого кишечника, полноту опорожнения), колодинамическое исследование (рис. 2), УЗИ.

Независимо от причины хронические запоры имеют прогрессирующий характер, так как систематическая задержка стула приводит к постоянному перерастяжению стенки кишки, ее структурным изменениям, снижению чувствительности рецепторов и усугублению нарушений моторики.

Поэтому эта патология требует особого внимания со стороны врача и своевременного адекватного комплексного вмешательства.

Лечение функциональных хронических запоров у детей обязательно должно включать активный двигательный режим, «туалетный тренинг» (высаживание на горшок 3 раза в день после еды на 5 мин), улучшение психологического климата в семье, поощрение ребенка за «успешное» посещение туалета, увеличение потребления жидкости, включение в рацион достаточного количества пищевых волокон и, при необходимости, медикаментозную терапию.

Детям с функциональными запорами рекомендуются такие виды лечебной физкультуры и физиотерапии, как ходьба, плавание, упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна, циркулярный душ, подводный душ-массаж и др.

Детям первого года жизни, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, подбираются адекватные молочные смеси, содержащие камедь, лактулозу, фруктоолигосахариды и галактоолигосахариды и другие пребиотики.

Рацион детей старшего возраста обязательно должен включать 300-500 г сырых овощей и фруктов в сутки, хлеб с отрубями, грубоволокнистые каши, кисломолочные продукты с ограничением жирной и жареной пищи и с учетом индивидуальной переносимости пищевых продуктов.

Потребление жидкости у детей с функциональными запорами должно быть не менее 50-100 мл на 1 кг массы тела. При гипомоторных состояниях рекомендуется употреблять минеральные воды высокой минерализации, фруктовые соки, принимать охлажденные напитки.

Выбор фармакологических средств лечения запора зависит от механизма развития моторных нарушений. При гипотонических состояниях могут быть полезны холиномиметики (дистигмина бромид), ингибитор холинэстеразы и блокатор допаминовых рецепторов (итоприд), агонисты 5НТ4-серотониновых рецепторов (цизаприд, тегасерод). В случае гипертонических нарушений назначают холинолитики (бутилскополамин бромид), блокаторы натриевых каналов и кальциевых депо (мебеверин), стимуляторы энкефалиновых рецепторов (тримебутин), селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид), миотропные спазмолитики.

Очистительные клизмы необходимы при длительной задержке стула и при тяжелых хронических гипотонических запорах. Проводятся они обычно в течение 3 дней. При гипорефлексии/гипотонии эффективны лечебные клизмы – термоконтрастные (100 мл воды с t=40°С, затем 100 мл с t=12°С) и тренирующие (постепенное снижение объема вводимой жидкости под контролем показателей объемно-пороговой чувствительности).

Необходим ли при запорах у детей прием слабительных препаратов? Если да, то каких именно? В настоящее время слабительные средства принято разделять на такие группы:

• вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки (растительные антрагликозиды: корень ревеня, кора крушины, листья сенны, жостер; синтетические: фенолфталеин, бисакодил, натрия пикосульфат; касторовое масло, глицерин и др.);


• солевые (сульфат магния, натрия, окись магния);


• осмотические (лактулоза, полиэтиленгликоль);


• увеличивающие объем содержимого кишечника (агар-агар, морская капуста, льняное семя, метилцеллюлоза, целлюлоза);


• размягчающие каловые массы (вазелиновое масло).

Многие из слабительных препаратов обладают существенными недостатками, поэтому их применение в педиатрической практике должно быть ограниченным. Так, растительные антрагликозиды могут вызывать привыкание и меланоз кишечника, солевые слабительные – диарею и электролитные нарушения, масла – нарушения всасывания и т. д.

В детской практике рекомендуется применять только осмотические слабительные препараты – лактулозу или полиэтиленгликоль. Эти средства эффективно устраняют хронические функциональные запоры у детей, хорошо переносятся, не вызывают побочных явлений и могут быть рекомендованы для длительного приема у пациентов любого возраста.

Смягчение стула с помощью вазелинового масла позволяет устранить страх перед болезненной дефекацией и связанную с этим задержку стула.

Следует помнить, что решать проблему запора следует как можно раньше, так как лечение наиболее эффективно при длительности заболевания не более 2 лет. Ребенок с запорами требует постоянного наблюдения и проведения поддерживающей терапии на протяжении не менее 6 месяцев.

style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
data-ad-slot="5736897066">